サポーター登録

サポーターID*
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氏名のヨミ*
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ご住所
ご登録は任意ですが、登録時のプレゼント(仁木拓人直筆サインボールと柴沼醤油様粗品)の送付先となりますので、可能な限りご記入願います。
個人サポーター規定同意
*
上記同意を選択してご登録いただきました場合、仁木拓人を応援する会(後援会)の規定する個人サポーター登録規定をご確認いただき、同意いただいたものとみなします。
サポート金口数
*
サポート金は1口3000円とし、最低1口からお願いします。ご登録いただいたサポータ様には仁木拓人直筆サインボールと柴沼醤油様から粗品がプレゼントされます。
サポーター様公表
*個人サポーター様のご紹介ページへの表記の可否です。ご希望を選択願います。